Musterformular zur Honorarvereinbarung

Mustervertrag zur Honoravereinbarung

Sehr geehrte Patientin,sehr geehrter Patient,

Sie wurden mit der Ihnen gesondert ausgehändigten Erklärung über die unterschiedliche

Erstattung von Heilpraktiker-Behandlungen durch die privaten Krankenversicherungen

sowie die Beihilfe informiert.

Nachstehend erhalten Sie eine Vereinbarung zur Unterzeichnung, die Sie über die ungefähre

Höhe der Behandlungskosten aufklärt, deren Erstattung durch Ihren Kostenträger nicht

ausreichend gesichert ist.

Es werden im Rahmen der Diagnose folgende Untersuchungen/Behandlungen durchgeführt.

Diagnose:

Methode:

Anzahl:

Kosten pro Einzelbehandlung:

Gesamtkosten:

Persönliche Erklärung des Patienten:

Ich bin damit einverstanden, dass die o.a. Verfahren bei mir im Rahmen einer biologisch-

medizinischen Heilbehandlung durchgeführt und mir entsprechend in Rechnung gestellt werden.

Die Rechnungsstellung erfolgt unabhängig von einer möglichen Erstattung durch private

Krankenversicherungen oder Beihilfestellen.

Die Erklärung wurde von mir vor Behandlungsbeginn unterzeichnet und mir eine Durchschrift

übergeben.

Ort, Datum Unterschrift Patient Unterschrift Behandler

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